In sanità non basta scrivere protocolli perfetti, servono processi che funzionino anche quando la realtà lo porta fuori dagli schemi precostituiti.
#Erik #Hollnagel lo spiega con chiarezza:
- #Work-#as-#Imagined è come pensiamo che il flusso debba funzionare.
- #Work-#as-#Done è come funziona davvero, tra emergenze, ritardi e risorse limitate.
Un esempio pratico:
al triage arrivano contemporaneamente tre pazienti, tutti con codice giallo.
Il protocollo prevede la valutazione in ordine d’arrivo, ma l’infermiere individua subito quello più instabile e cambia la priorità.
Formalmente devia dal flusso, ma in realtà mantiene la sicurezza del sistema.
E qui entra in gioco una figura chiave: il #flussista. Non un esecutore di regole, ma un regista operativo capace di leggere la situazione in tempo reale, valutare le conseguenze e adattare il flusso in modo controllato. Il suo compito non è far rispettare il protocollo a tutti i costi, ma assicurarsi che il sistema resti coerente, sicuro ed efficiente, anche quando si devia da uno standard.
Progettare #sistemi #adattivi significa dare a queste figure competenze, strumenti, visibilità e margini decisionali chiari, perché la sicurezza non nasce dalla rigidità, ma dalla governance intelligente delle deviazioni.